1. Der weibliche Phänotyp von Autismus

Die traditionelle Autismusforschung, beginnend mit Leon Kanner und Hans Asperger in den 1940er-Jahren, bezog sich auf Kinder männlichen Geschlechts.

Beginnend ab den 2000er-Jahren erfolgte im Wandel der Autismusforschung die Öffnung dieser Thematik in das Erwachsenenalter hinein, hier aber eher auch auf das männliche Geschlecht bezogen.  

Die Geschlechterverteilung von Autismus wurde mit wachsenden Erkenntnissen in einem Verhältnis (männlich : weiblich) von 8:1, dann 5:1 angenommen, dies war hochwahrscheinlich in Verhaftung des Blickes auf die Kernsymptomatik des männlichen Autismus. In der Geschlechterverteilung geht man nach neueren Ergebnissen von einem Verhältnis von 3 bis 4 : 1, unabhängig von der kognitiven Leistungsfähigkeit, zugunsten des männlichen Geschlechts aus (Zeidan et al. 2022).

Das Autistische Syndrom, in der ICD-10 klassifiziert nach Frühkindlichen Autismus, Asperger-Syndrom und atypischen Autismus, wenn es denn einen „typischen“ Autismus gebe, repräsentiert primär einen männlichen Phänotyp. Auch die Formulierungen in der DSM-5®, selbst in der derzeit vorliegenden Frozen-Version der ICD-11 folgen immer noch Charakteristika männlicher Ausprägungen.  

Ebenso orientieren sich die diagnostischen Inventare im Schwerpunkt auf den männlichen Phänotyp. Insofern auch die vorliegenden diagnostischen Verfahren zur Autismus-Spektrum-Störung in ihrer Aussagekraft eingeschränkt sind, wenn es sich um die Differenzierung einer Autismus-Spektrum-Störung bei weiblichen Betroffenen (unabhängig vom Alter) und vor allem bei Erwachsenen handelt (Tebartz van Elst, 2009).

Aufgrund mangelnder Forschungslage kann derzeit nicht differenziert werden, ob die konsistente Beobachtung niedrigerer autismusspezifischer Werte von Autistinnen in den derzeit zur Verfügung stehenden Testverfahren tatsächlich geringere Ausprägungen dieser Merkmale repräsentieren oder diese von den Messinstrumenten nicht sensibel genug erfasst werden (van Wjingaarden-Cremers et al., 2014).

Derzeit gibt es keine gesicherten Erkenntnisse darüber, wie sich die Kernsymptome der Autismus-Spektrum-Störung bei Mädchen und weniger noch bei Frauen darstellen. Die kritische Frage ist, ob diese überhaupt in diesem (Aus-) Maß und in dieser Qualität wie beim männlichen Geschlecht zutreffen.

Den „üblichen“ Kriterien folgend, fallen Autistinnen „durchs Rost“, weil eine geschlechtsspezifische Voreingenommenheit besteht (Pellicano et al., 2014) und man bei Mädchen in der frühen Entwicklung und besonders bei erwachsenen Frauen „nicht genau hinschaut“.

Im Vergleich zu Männern besteht bei Frauen ein wesentlich höheres Risiko, dass eine Autismus-Spektrum-Störung nicht diagnostiziert wird. Ihre Schwierigkeiten werden häufig falsch bewertet oder ganz übersehen (Lai &Baron-Cohen, 2015).

Es gibt in den praktischen Erfahrungen und empirischen Untersuchungen immer mehr Belege für einen weiblichen Autismus-Phänotyp, also eine frauenspezifische Manifestation autistischer Stärken und Schwächen, die sich nicht mit der aktuell dominierenden männerbasierten Konzeptualisierung deckt (Lai et al., 2015, Hiller et al., 2014).

Gegenüber männlichen Autisten, bei denen im Phänotyp eher externalisierende Verhaltensweisen wahlweise in Verbindung mit aggressiv-impulsiven, herausforderndem, offensiv-verweigerndem Verhalten und Hyperaktivität vorkommen, internalisieren Autistinnen in Form von Angstzuständen, affektiven Störungen, Essstörungen häufiger (Mandy et al., 2012; Huke et al., 2013) und zeigen weniger repetitiv-stereotype Verhaltensweisen (van Wjingaarden-Cremers et al., 2014). 

Folgt man in der Definition von Autismus-Spektrum-Störung der American Psychiatric Association (APA, 2013), nach der Autismus-Spektrum-Störungen atypische Entwicklungsstörungen sind, die durch Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion und Kommunikation sowie ungewöhnlich eingeschränkten/repetitiven Verhaltensweisen und Interessen, dem Bedürfnis nach Gleichheit und durch atypische sensorische Verarbeitung gekennzeichnet sind, so findet man, dies sind praktische Erfahrungen, bei Autistinnen auch häufiger letztgenannte atypische sensorischen Verarbeitungen. Diese kommen überzufällig häufig in Form von störend empfundener Kleidung auf der Haut, was anhaltend zwangsähnliche Rituale generieren kann, störend oder schmerzhaft empfundenen Geräuschen, abstoßenden Gerüchen u.ä. vor. 

Ebenfalls im praktischen Kontext werden in Relation zu männlichen Autisten als weibliche Stärken ein „besseres“ Vermögen, Gefühle auszudrücken bzw. ein differenzierteres Imitationsvermögen festgestellt, zudem eine ausdruckvollere mimischen Reaktionsfähigkeit. Im Jugend- und Erwachsenenalter gehen Autistinnen eher Partnerschaften ein als autistische Männer und regulieren eher mit Selbstverletzung, Essstörungen, Depressionen und Somatisierung als Männer mit Autismus-Spektrum-Störung (Preißmann, 2020; Rudy, 2012).

Mädchen und Frauen zeigen in Studien eine höhere soziale Motivation, eine stärkere Fähigkeit zu traditionellen Freundschaften (Head et al., 2014; Sedgewick et al., 2015) und eine bessere nonverbale Kommunikation (Rynkiewicz et al. 2016).

Ein Schlüsselmerkmal weiblichen Autismus scheint das in letzter Zeit allgemein stärker empirisch untersuchte Phänomen des „Social Camouflaging“ zu sein (Holliday-Willey, 2014; Barker & Pistrang, 2015; Hull et al., 2017). Soziale „Tarnung“ wird als eine Kombination von Verhaltensweisen aus Maskierung (zum Beispiel Verbergen autistischer Verhaltensweisen, die sozial auffallen) und Kompensation (Ausgleich sozial-kommunikativer Defizite) verstanden, die in einem individuellen Repertoire bewusst oder unbewusst rekrutiert werden (Fombonne, 2020). „Tarnung“, besonders in der Form der Maskierung, wird nicht aus intrinsisch-bewussten Manipulationsmanövern heraus geniert, sondern ist der alternative Versuch: „Das Beste zu geben“ (Hull et al., 2017). „Tarnung“ ist somit transaktionaler Natur und charakterisiert einen Mensch-Umwelt-Anpassungsprozess (Fombonne, 2020).

„Tarnung“, mit dem Ziel „das Beste zu geben“, verbessert zwar das Reputationsmanagement, ist in der Regel aber immer mit alltäglich erheblichem Stress verbunden. Probandinnen berichten Gefühlen der Erschöpfung und Verwirrung zur eigenen, wahren Identität (Bargiela et al., 2016).

Soziale „Tarnung“, egal ob in Form der Maskierung oder der Kompensation, ist ein unbewusster und/oder bewusster Lernprozess auf einem „steinigen Weg“ der Entwicklung. Frauen einer Studie berichteten von einem permanenten Konflikt zwischen ihrem Wunsch, ihr autistisches Selbst zu akzeptieren einerseits und dem wahrgenommenen Druck, traditionelle Geschlechterrollen erfüllen zu müssen andererseits (Bargiela et al., 2016). Weibliche Jugendliche berichten in einer anderen Studie, dass sie aufgrund ihrer autistischen sozialen Kommunikationsschwierigkeiten eher Kontaktschwierigkeiten in weiblichen Peer-Gruppen hatten, weil sie die Kommunikation subtiler und unnachsichtiger empfanden, Fauxpas weniger entschuldet erlebten als in männlichen sozialen Gruppen (Cridland et al., 2014)

Studien deuten darauf hin, dass die Entwicklung erwarteter neurotypischer Fähigkeiten bei erwachsenen autistischen Frauen unbewusster Natur sein können, jedoch häufiger bewusste Strategien eingesetzt werden, die auf konzertierter und langanhaltender Autodidaktik beruhen, zum Beispiel sorgfältige Beobachtung von Gleichaltrigen, Nachahmung fiktiver Charaktere, Lesen von Romanen und von Fachliteratur (Bargiela et al., 2016).

„Tarnung“ ist der dynamische Aspekt des autistischen Systems und als autistischer Anpassungseffekt der neurobiologischen Verursachung des Autismus nachgelagert. „Tarnung“ beeinflusst und verändert den individuellen Phänotyp im Entwicklungsverlauf, so dass das „Autistische“ (der Stereotyp) nicht mehr auf den „ersten Blick“ erkannt werden kann. Dies betrifft weiblichen und männlichen Autisten gleichermaßen, wenn auch in anderer Qualität. Im Grunde bedarf es eines umfangreicheren, insbesondere auch alters- und geschlechtsspezifischen Vulnerabilitätskonzeptes in Erweiterung zum bisher favorisierten monokausal-biologischen Konstrukt des Autismus. In diesem sollten autistischen Anpassungsprozesse in ihrer Auswirkung auf den Phänotyp im Entwicklungsverlauf auch bezüglich modulierender Einflüsse durch psychosoziale Faktoren beachtet werden, insofern nur darüber „Tarneffekte“ frühzeitig erkannt und definiert werden können. Denn der negative Effekt von „Tarnung“ (im wörtlichen Verständnis) ist im Grunde die dadurch verzögerte Erkennung aus der herkömmlichen Perspektive.

Damit könnte nicht nur das Verständnis für den weiblichen und männlichen Autismus, insbesondere im Jugend- und Erwachsenenalter, verbessert werden, sondern auch dessen Erkennung und vor allem die sachgerechte Bewertung von individuellen Störungsqualitäten im dimensionalen Verständnis von Autismus zwischen sogenannten „Normvarianten“ und Varianten der Autismus-Spektrum-Störung:

Ein phänotypisches Autistisches-Spektrum besteht aufgrund der neurobiologischen Verursachung seit der Geburt. Da „Tarnung“ auf Lernprozessen basiert, werden autistische Phänomene seit früher Kindheit nachweisbar sein. „Krankheitswertigkeit“ (eine Autismus-Spektrum-Störung) jedoch, egal in welcher Altersspanne, liegt erst dann vor, wenn soziale Anforderungen die Kompensationsmöglichkeiten des autistischen Systems eines Individuums überschreiten (entspricht DSM-5®, Kriterium C) und in klinisch bedeutsamer Weise subjektives Leiden oder/und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursachen (DSM-5®, Kriterium D), (Tebartz van Elst, 2023, S. 219).